Je peux demander mon test car :

Je n’ai pas d’antécédents de cancer du côlon dans ma famille proche
Je n’ai pas de symptômes (saignements, douleurs …) ou d’antécédents personnels de cancer du côlon
Je n’ai pas effectué une coloscopie de moins de 5 ans

Je fais une demande de test à l’ADOC 94 car : (veuillez cocher le /les motif(s) ci-dessous)

Mon médecin traitant n’a pas pu me fournir le test (précisez nom du médecin)
      Nom du médecin :
Je n’ai pas de médecin traitant
Je n’ai pas l’occasion d’aller chez mon médecin (précisez nom du médecin)
      Nom du médecin :
Mon médecin traitant est un spécialiste (précisez nom du médecin)
      Nom du médecin :
Autre (précisez le motif)
      Motif :

Civilité   :	Mr Mme Melle
Nom *:
Prénom *:
E-mail *:
Téléphone  :
Date naissance *:
Rue *:
Code postal *:
Ville *:
*	Champs obligatoire